A Resolução CFM 1.638/2002 define o prontuário como documento único, constituído por um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, gerado a partir de fatos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada. Ele pertence ao paciente no conteúdo e fica sob a guarda do médico ou da instituição: o acesso do paciente, ou de seu representante legal, é direito assegurado pelo Código de Ética Médica, e negar cópia de prontuário a quem tem direito é infração ética. A Lei 13.787/2018 disciplinou a digitalização e fixou a guarda mínima: o prontuário pode ser eliminado depois de 20 anos contados do último registro.
Dentro dele mora a assistência inteira: anamnese, evolução, prescrições e horários de administração, exames e seus resultados, descrições cirúrgicas, termos de consentimento, anotações da enfermagem. Em qualquer litígio sobre atendimento em saúde, é a fonte primária dos fatos.
Por que importa no processo
Porque a discussão sobre conduta médica é sempre retrospectiva, e o prontuário é o único registro contemporâneo do que aconteceu. A pergunta central do erro médico (a conduta esteve dentro do que a boa prática exigia, com a informação disponível naquele momento?) só se responde reconstruindo a linha do tempo assistencial: o que se sabia às 14h, o que foi prescrito às 15h, quando o exame foi pedido, quando o resultado chegou, quem o viu. Essa reconstrução é trabalho técnico sobre o prontuário, página por página.
A análise técnica lê o que o documento diz e também o que ele deixa de dizer. Intervalo sem evolução em paciente grave, prescrição sem checagem, resultado crítico sem conduta subsequente registrada, rasura, anotação genérica repetida por dias: cada um desses achados tem significado próprio na avaliação da assistência, e a jurisprudência trata falhas graves de registro em desfavor de quem tinha o dever de registrar. Para o polo que responde pela assistência, o prontuário bem constituído é a demonstração documental de que a conduta foi adequada; para o polo que a questiona, é onde a inconsistência aparece. O método de leitura é o mesmo, venha a pergunta de onde vier.
O erro frequente
Entrar no processo sem o prontuário completo, ou tratá-lo como um bloco ilegível que se junta aos autos e não se analisa. Cópia parcial, sem as anotações de enfermagem, sem as prescrições ou sem os registros de sinais vitais, mutila exatamente a parte em que a linha do tempo se verifica. O segundo erro é deixar a leitura para o momento da perícia: o laudo será construído sobre esse material, e a parte que já o domina formula quesitos que apontam para páginas específicas, enquanto a que não o domina pergunta no escuro. Análise prévia de prontuário é o que separa a tese sustentável da tese que a documentação desmente na primeira leitura técnica.